| Summary: | RESUMO - O presente artigo propõe-se proceder a uma avaliação do SNS, designadamente no que respeita ao trade-off entre equidade e eficiência, avaliar a qualidade do sistema de saúde através de indicadores subjectivos, de processo e de outcome e proceder à elaboração de um indicador agregado de avaliação da eficiência em Hospitais SA. O conceito de equidade implícito é o de igualdade de resultados, medida através de indicadores de outcome. Foram definidos indicadores para avaliação da actividade hospitalar e da actividade dos centros de saúde, a nível de região e de Sub-Região de Saúde, segundo três perspectivas, designadamente em relação à distribuição da despesa, numa perspectiva de equidade, em relação à avaliação da prestação, numa perspectiva de eficiência, e numa perspectiva de avaliação da qualidade. A igualdade de inputs per capita para iguais necessidades, a nível de Sub-Região de Saúde, foi o conceito escolhido para caracterizar a perspectiva da equidade tanto a nível de hospitais como de centros de saúde. O conceito de eficiência técnica foi o conceito escolhido para caracterizar a perspectiva da eficiência, tendo-se considerado o número de utilizadores em cada uma das actividades hospitalares, designadamente doentes tratados no internamento, sessões em hospital de dia, consultas externas, doentes atendidos na urgência, e o número de utentes inscritos em centros de saúde, como o universo utilizado no cálculo dos indicadores de eficiência. Seleccionaram-se em cada área os indicadores que melhor a caracterizam. Numa perspectiva de equidade, e em relação à actividade hospitalar, foram seleccionadas a despesa com internamento, a despesa com hospital de dia, a despesa com consultas externas, a despesa com urgências, a despesa com obstetrícia, a despesa com intervenções cirúrgicas e a despesa com medicamentos, todas por 1000 habitantes, com base na população de cada sub-região corrigida. Numa perspectiva de equidade, os indicadores seleccionados em relação à actividade dos centros de saúde foram, por outro lado, a despesa com actividades preventivas, a despesa com actividades curativas, a despesa com medicamentos, por principais grupos farmacoterapêuticos, a despesa com análises, a despesa com RX, a despesa com ecografias e a despesa com TAC, todas per capita, com base na população de cada sub-região, igualmente por 1000 habitantes, e corrigida pelo processo anteriormente descrito. Em relação aos Hospitais SA utilizou-se um indicador agregado de avaliação da eficiência que tomou em consideração os indicadores de eficiência, ponderados em função da importância da despesa de cada componente na despesa total, para a totalidade dos Hospitais SA. A nível de Sub-Região de Saúde, os indicadores de eficiência considerados foram corrigidos com o case-mix da sub-região, obtido através da média do ICM das unidades prestadoras de cada sub-região, de forma a ter em atenção diferenças de casuística particularmente importantes a nível hospitalar. Numa perspectiva de eficiência, foi ainda avaliado o impacte na gestão em centros de saúde com base nos indicadores despesa com actividades preventivas, despesa com actividades curativas, despesa com medicamentos, por principais grupos farmacoterapêuticos, despesa com análises, despesa com RX, despesa com ecografias e despesa com TAC, todas por utilizador. Numa perspectiva de qualidade, consideraram-se indicadores subjectivos, indicadores de processo e indicadores de outcome. Quanto aos indicadores subjectivos, foi tomada em consideração a percentagem de população utilizadora que classifica o nível dos serviços como bom ou muito bom, quer em relação ao pessoal técnico, ao pessoal administrativo e aos procedimentos administrativos, como às instalações, quer quanto a hospitais, como a centros de saúde, segundo o último Inquérito Nacional de Saúde 1998/1999. Seleccionaram-se como indicadores de processo em hospitais a percentagem de cirurgias em ambulatório, a percentagem de cesarianas em relação ao total de partos e a taxa de autópsia. Em centros de saúde consideraram-se como indicadores de processo as primeiras consultas de saúde infantil em relação aos nados-vivos, a percentagem de crianças de menos de 1 ano vacinadas contra a hepatite B e a percentagem de crianças vacinadas contra o sarampo no grupo etário 1-2 anos. Seleccionou-se como indicador de outcome em hospitais o número de episódios de internamento por infecções nosocomiais em relação ao total de internamentos. Como indicadores de outcome, em centros de saúde, consideraram- se os indicadores nados-vivos cuja mãe tem idade inferior a 15 anos em relação ao total de nados-vivos, a mortalidade por cancro da mama em relação à população feminina e a mortalidade pós-neonatal. Seleccionou-se como medida de desigualdade o coeficiente de Gini. Calcularam-se coeficientes de Gini relativamente a indicadores de despesa per capita, em que a população foi corrigida segundo os pressupostos anteriores, numa perspectiva de equidade, e em relação a indicadores de outcome. Na impossibilidade de cálculo de coeficientes de Gini em relação a indicadores de eficiência e a indicadores de qualidade (processo), utilizaram-se ainda como medidas de desigualdade o coeficiente de variação e a razão entre valores extremos. Mesmo que não se possa estabelecer uma relação de causa- -efeito, a análise dos hospitais evidencia que duas sub- -regiões de saúde, designadamente Aveiro e Braga, apresentam um trade-off entre equidade e eficiência, por serem aquelas com piores indicadores numa perspectiva de equidade e simultaneamente aquelas com melhores indicadores de eficiência. Dever-se-á realizar uma correcção progressiva na distribuição da despesa corrente nestas sub-regiões, principalmente à custa da Sub-Região de Saúde de Coimbra. O indicador agregado de eficiência, corrigido com o ICM, em Hospitais SA deverá ser comparado apenas dentro do mesmo grupo de hospitais com um número de camas e um número de doentes tratados semelhantes (Barcelos, Bragança, Aveiro e Santa Marta são os hospitais mais eficientes em cada um dos quatro grupos de hospitais considerados). Numa perspectiva de qualidade, e em relação à satisfação da população com os serviços prestados pelos hospitais, é relativamente ao pessoal administrativo e a procedimentos administrativos que o nível de satisfação é menor, o que demonstra a necessidade de cursos de formação nesta área. Dever-se-á dar prioridade à melhoria das infra-estruturas na Região de Lisboa e Vale do Tejo devido ao baixo nível de satisfação da população evidenciado nesta região. Entre os indicadores de processo considerados, a percentagem de cirurgias em ambulatório evidencia elevadas desigualdades. Embora não se possa estabelecer uma relação de causa- -efeito, na análise dos centros de saúde as Sub-Regiões de Saúde do Porto, Braga e Bragança evidenciam um trade-off entre equidade e eficiência, por serem aquelas que apresentam piores indicadores numa perspectiva de equidade e simultaneamente melhores indicadores de eficiência. Dever-se-á realizar uma correcção progressiva na distribuição da despesa corrente nestas sub-regiões, realizando-se uma transferência da Sub-Região de Saúde de Lisboa, que é sobrefinanciada. Mesmo que em cuidados de saúde primários seja a despesa com medicamentos aquela que apresenta uma melhor distribuição, alguns grupos de medicamentos necessitam ainda de uma correcção, designadamente anticoagulantes, hormonas da tiróide e antidepressivos. A despesa com TAC e RX necessita ainda de uma definição de normas que permita corrigir desigualdades ainda existentes nestas áreas.
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