| Resumo: | Quando avaliamos uma situação de erro, é fundamental considerar não só a actuação dos indivíduos envolvidos, como também o sistema em que os mesmos se inserem e actuam.Para a génese de um qualquer erro contribuem não só as atitudes e/ ou práticas de actuação individual, mas sobretudo os elementos de vulnerabilidade que residem na própria estrutura do sistema organizacional e que facilitem ou potenciam a ocorrência de erros. Este estudo com características descritivas, teve como principal objectivo identificar causas de erros na medicação. Os dados obtidos permitem-nos concluir que: A utilização de abreviaturas na transcrição da medicação e o uso de seringas parenterais para a administração de soluções orais, contituem as práticas contribuintes para a ocorrência de erros. Os enfermeiros assumem os seus erros, não tendo receio em denunciar os mesmos. Contudo, nota-se alguma relutância em fazê-lo perante o doente e a família e em lidar com o erro dos outros.
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