A ecografia na optimização da estratificação do risco de malignidade dos nódulos da tiroide. The role of ultrasound in optimizing the stratification of thyroid nodules’ malignancy risk - Germano, Ana Sofia da Conceição Carreira (2020)
RESUMO: Contexto O carcinoma da tiroide é uma “epidemia” a nível mundial, sendo significativamente mais prevalente no sexo feminino. Nos últimos anos, por a mortalidade permanecer constante, apesar do aumento exponencial da incidência, tem sido colocada a possibilidade de existência de sobre diagnóstico destas lesões. A ecografia de alta resolução é indiscutivelmente a melhor técnica de imagem para detetar nódulos da tiroide. No entanto, é dependente do operador e ainda não consegue, de forma precisa, diferenciar os raros nódulos malignos dos muito frequentes nódulos tiroideus benignos. A punção aspirativa com agulha fina, guiada por ecografia, deve ser utilizada, em nódulos com indicação definida para esse procedimento, para obter material para diagnóstico citológico destas lesões. Contudo, não é possível puncionar todos os nódulos. Além disso, a citologia tem uma taxa não negligenciável de resultados não diagnósticos ou inconclusivos, o que a torna, por um lado, uma variável de resposta pouco fidedigna; e por outro leva por vezes a intervenções cirúrgicas desnecessárias. Assim, torna-se necessário melhorar o desempenho da ecografia na seleção dos nódulos para citologia ou seguimento. Objetivos Houve três fases distintas neste trabalho: A primeira, uma análise auxiliar, foi um estudo transversal, com avaliação retrospetiva dos dados, que teve por objetivo calcular o risco institucional das categorizações TIRADS e Bethesda, de forma a permitir definir a variável de resposta a utilizar na avaliação prospetiva. Na segunda fase, efetuada de forma prospetiva, pretendeu-se: - Avaliar a significância dos níveis de ecogenicidade (EL) e dos índices de resistência, como fatores preditores de malignidade dos nódulos da tiroide; e também a forma como interagem com dados demográficos, com a avaliação ecográfica subjetiva, e com o diagnóstico citológico, na previsão da malignidade dos nódulos.- Avaliar possíveis diferenças nas características dos nódulos entre homens e mulheres, e investigar razões para referenciação diferenciada entre os dois géneros. - Investigar a concordância intra-observador da medição dos EL. Finalmente, consideramos pertinente complementar os resultados com a avaliação da concordância inter-observador e a comparação do desempenho das categorizações TIRADS e da ATA. Materiais e Métodos O estudo auxiliar retrospetivo, aprovado pela Comissão de Ética do HFF, foi aplicado a 906 nódulos submetidos a FNA entre 1 de janeiro de 2012 e 31 de dezembro de 2014. O estudo observacional, de Coorte, prospetivo, descritivo e analítico, foi aprovado pelas Comissões de Ética do HFF, da FCM-NMS, e ainda pela Comissão Nacional de Proteção de Dados. Foram incluídos no estudo 402 nódulos da tiroide, de 375 pacientes consecutivos, submetidos a punção aspirativa com agulha fina de nódulos da tiroide, entre 17 de Julho de 2013 e 16 de março de 2016. Os dados analisados incluíram: parâmetros demográficos; padrão de referenciação; causa de referenciação; função tiroideia; avaliação ecográfica em modo B (localização do nódulo, dimensões, forma, margens, halo, calcificações, composição, ecogenicidade, adenopatias e padrão de tiroidite). A cada nódulo foi atribuída uma categoria TIRADS, de entre as pré-definidas pelo grupo francês; padrão de vascularização por Eco Doppler; índice de resistência; medição dos EL; diagnóstico citológico; diagnóstico histológico (sempre que disponível); e finalmente seguimento clínico ou ecográfico. Os nódulos foram classificados como benignos ou malignos de duas formas distintas: a primeira, baseada unicamente no diagnóstico histológico; a segunda, que teve em consideração os dados obtidos na primeira fase, foi baseada nos resultados da histologia, da citologia e no seguimento clínico/ecográfico. Os 38 nódulos que, por indicação clínica repetiram a citologia, foram usados para avaliar a concordância intra-observador.Para a avaliação do desempenho e concordância inter-observador, foram avaliadas, por dois observadores, de forma independente, imagens anonimizadas de 177 nódulos, com confirmação histológica, obtidas nas fases 1 e 2. As comparações entre grupos foram feitas com recurso a testes não-paramétricos: teste de Mann-Witney e teste de Kruskal-Wallis, para variáveis contínuas; teste do Chiquadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas. A associação entre cada variável independente e a variável resposta, foi estimada usando um modelo de regressão logística. Os coeficientes de correlação de Pearson or Spearman foram utilizados para medir o grau de relação entre variáveis. A concordância intra-observador foi calculada usando o teste dos sinais de Wilcoxon. A concordância inter-observador foi estimada usando a estatística k de Cohen. A análise multivariada foi feita com recurso à regressão logística. Para as variáveis com significado estatístico, construíram-se curvas ROC e calcularam-se as áreas sob as curvas. A significância estatística foi definida para p<.05. Todos os testes foram bilaterais. Resultados No estudo auxiliar verificou-se que o risco institucional de malignidade das categorias I, II e III de Bethesda e da categoria TIRADS 3, foi superior ao preconizado; e que o risco de malignidade da categoria TIRADS 5 foi inferior ao esperado. Dos 402 nódulos avaliados prospectivamente, 355 eram benignos e 47 malignos. Oitenta e dois nódulos foram submetidos a caracterização histológica (39 benignos e 43 malignos). Os restantes foram classificados como benignos ou malignos com base no diagnóstico citológico e no seguimento. Os nódulos sólidos; os que tinham componente sólido hipoecogénico, ou marcadamente hipoecogénico; a presença de microcalcificações; a existência de adenopatias suspeitas de metástases de carcinoma papilar da tiroide; e os valores baixos de EL foram significativamente associados ao diagnóstico de malignidade. Não foi encontrada associação significativa entre os índices de resistência e a malignidade. Na análise multivariada, as categorias TIRADS 4b e 5 (p=.014); o EL do nódulo (P=.035) e as categorias Bethesda IV, V e VI (p=.004) provaram ser fatores preditores de malignidade. Por cada unidade de redução de EL, o OR de malignidade aumenta 11%.A possibilidade do viés de referenciação foi avaliada em 272 pacientes, 215 do sexo feminino e 57 do sexo masculino. Não se encontraram diferenças significativas entre a função tiroideia, os dados demográficos, ou as características ecográficas dos nódulos das mulheres e dos homens. Contudo, demonstrou-se a existência de uma diferença significativa entre os dois géneros nas causas e no padrão de referenciação. Ser referenciado por um médico de família (OR 2.6) ou ser referenciado por causas não relacionadas com a tiroide (OR 3.2), foi associado de forma significativa à referenciação de pacientes do sexo feminino, na análise multivariada. Não se demonstrou discordância intra-observador nas medições do RI ou dos EL da tiroide, nódulo e músculo (p=.782; .985; .830 e .317, respetivamente). No estudo inter-observador, o melhor desempenho diagnóstico foi o do observador 1, usando os padrões ATA (AUC .747, 95% CI .669-.824), e o pior foi o do observador 2, usando os critérios TIRADS (AUC .650; 95%CI .568-.733). Ambos apresentaram poderes discriminantes aceitáveis. Globalmente, a concordância inter-observador foi aceitável, ligeiramente superior usando a ATA do que o TIRADS (Cohen’s kappa=.331, e .220 respetivamente). Conclusões Os EL são fatores preditores de malignidade e podem ser usados, em conjunto com a categorização TIRADS, como critérios de seleção de nódulos para citologia ou seguimento. Quando comparadas com pacientes do género masculino, as mulheres são sobre referenciadas para citologia, e frequentemente por causas não relacionadas com a tiroide. Globalmente, a concordância inter-observador foi aceitável. Os padrões ecográficos da ATA, quando comparados com a categorização TIRADS, revelaram ligeira melhor concordância inter-observador e capacidade diagnóstica.