Gestão da medicação crónica no período perioperatório : avaliação das recomendações terapêuticas baseadas na evidência - Mendes, Liliana Pires Antunes Castanheira de Carreiro (2014)
Introdução: Atualmente, um número crescente de cirurgias é realizado em populações cada vez mais idosas o que poderá representar um maior risco de complicações, quer devido à comorbilidade inerente, quer à polimedicação associada. A instituição de medicação crónica nestes doentes permite que estes tenham as suas doenças crónicas estabilizadas, o que possibilita a realização de uma cirurgia. Por outro lado, a evolução das técnicas cirúrgica e anestésica, permite o aumento da acessibilidade aos cuidados cirúrgicos, bem como o recurso crescente a intervenções complexas. Assim, é da maior pertinência atual avaliar as consequências da gestão da medicação crónica no período perioperatório. O estudo realizado em 2000 por Kennedy e colaboradores identificou que 49% dos doentes submetidos a cirurgia geral ou vascular tomavam medicação crónica, e que esta estava associada a um risco relativo de 2.7 de complicações no pós-operatório, comparativamente aos doentes sem qualquer medicação. Ainda neste estudo, verificou-se que 5% dos doentes que tomavam medicação tiveram complicações diretamente relacionadas com a suspensão dessa medicação no período perioperatório. Na literatura publicada são escassos os dados sobre a utilização e gestão da medicação crónica nos doentes cirúrgicos, durante o período perioperatório. Adicionalmente, são poucos os estudos que avaliam o risco de acontecimentos adversos associados à suspensão versus continuação da medicação crónica no mesmo período. Objetivos: Os objetivos principais da presente dissertação são: (1) definir normas de orientação clínica baseadas na evidência para a gestão do risco iatrogénico no período perioperatório e (2) caracterizar e avaliar a gestão da medicação crónica no período perioperatório. Material e Métodos: (1) As normas de orientação clínica foram definidas através da realização de uma revisão sistemática e de um consenso formal. A revisão sistemática consistiu na pesquisa de literatura nas bases de dados Medline, Embase, ISI Web of Knowledge e na Medscape. Dois investigadores independentes avaliaram a qualidade dos estudos selecionados utilizando os níveis de evidência da Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Na pesquisa bibliográfica verificou-se que existiam normas de orientação clínica publicadas com classificação do grau de recomendação, para determinados grupos terapêuticos, designadamente os bloqueadores betas, as estatinas e os antitrombóticos. Assim, foi decidido não integrar estes grupos terapêuticos no consenso formal. O consenso formal foi realizado tendo como base uma técnica de grupo nominal modificada. Definiram-se 32 recomendações com base na revisão sistemática previamente realizada. Estas recomendações foram estruturadas num formulário, com o objetivo do painel de especialistas pontuar cada uma segundo o respetivo grau de concordância. O painel era constituído por sete especialistas com experiência reconhecida em medicina interna, medicina baseada na evidência, cirurgia geral, anestesiologia e farmácia. A primeira avaliação foi realizada por correio eletrónico. Numa segunda fase, foi realizada uma reunião, em que cada recomendação foi discutida e por fim, foi feita novamente uma avaliação das recomendações por correio eletrónico. As recomendações que obtiveram consenso entre os especialistas foram definidas como normas de orientação clínica. (2) Para a caracterização e avaliação da gestão da medicação crónica no período perioperatório realizou-se um estudo coorte retrospetivo no Centro Hospitalar Cova da Beira. Os doentes foram selecionados na consulta de anestesia, entre Setembro de 2008 e Setembro de 2009. O doente foi entrevistado antes da consulta de anestesia, para garantir que cumpria os critérios de inclusão. Os outros dados (dados demográficos, utilização de medicação crónica, informação clínica e acontecimentos adversos) foram recolhidos do processo clínico cirúrgico e do relatório dos episódios de urgência do programa informático ALERT®. Resultados: A revisão sistemática selecionou e classificou o nível de evidência de 23 estudos: 3 ensaios clínicos randomizados, 13 estudos coorte, 3 caso-controlo e 3 casos clínicos. O consenso formal definiu 22 normas de orientação clínica para a gestão da medicação crónica no período perioperatório. No estudo coorte foram incluídos 929 doentes submetidos a cirurgia eletiva entre Setembro de 2008 e Julho de 2010. Verificou-se que 71.3% dos doentes cirúrgicos tomavam medicação crónica, numa média de 2.4 medicamentos por doente. Dos doentes que tomavam medicação crónica, 62.1% faziam terapêutica para o sistema cardiovascular. Independentemente do grupo terapêutico, 89.9% dos doentes suspendeu a medicação crónica no período perioperatório. Na análise efetuada, ajustada para as variáveis de confundimento, verificou-se, para esta população, que tomar medicação crónica e suspender a respetiva medicação no período perioperatório não são fatores de risco para a ocorrência de acontecimentos adversos. Conclusões: O consenso formal mostrou ser um método prático e útil que permite integrar diferentes formas de evidência para o desenvolvimento de normas de orientação clínica. No estudo realizado verificou-se que a toma de medicação crónica e a sua gestão no período perioperatório (suspensão/continuação) não aumenta o risco de acontecimentos adversos no mesmo. Esta evidência deve ser analisada com cautela dadas as limitações do estudo assinaladas.