Estudo morfométrico da retina em doentes com formas precoces de degenerescência macular da idade : Integridade e quantificação das estruturas através da tomografia de coerência ótica de domínio espectral - Camacho, Pedro Miguel Baptista (2019)
RESUMO: Introdução A degenerescência macular da idade (DMI) é uma patologia ocular resultante da interação entre a componente genética e os fatores ambientais. O impacto direto que tem ao nível da cegueira, pelo envelhecimento da população mundial, e o impacto desafiante ao nível económico reveste esta patologia de um particular interesse em saúde pública. A contínua evolução da tomografia de coerência ótica (OCT), com a melhoria dos algoritmos utilizados, tem contribuído para uma melhor caracterização e monitorização da DMI. Esta técnica tem permitido, de forma não invasiva, a aquisição de imagens transversais e topográficas de alta resolução dos tecidos. No diagnóstico e monitorização da DMI é importante poder separar-se as primeiras alterações patológicas das alterações próprias do envelhecimento humano. E neste sentido, a constante evolução e melhoria da imagiologia ocular tem dado alguns contributos importantes. Uma aparente diminuição da espessura da retina em algumas localizações topográficas bem como algumas alterações ao nível das camadas externas têm sido tradicionalmente estudadas e associadas à DMI. No entanto, estas alterações não têm justificado por si só a totalidade das alterações que ocorrem e a procura de possíveis diferenças estruturais e morfológicas, possíveis de identificar e quantificar através de SDOCT, surgem como alternativa na melhoria de conhecimento nas formas precoces da DMI. Objetivo Descrever e estudar a espessura média de várias segmentações retinianas e da coroide, obtida de forma manual na região macular através da Tomografia de Coerência Ótica de domínio espectral (SD-OCT), entre participantes com DMI precoce/intermédia e participantes de um grupo de controlo. Métodos Estudo observacional, com metodologia transversal, em que se procedeu à avaliação e quantificação das várias estruturas retinianas e da coroide através do SD-OCT até 3mm do centro da fóvea. Apenas os participantes com diagnóstico médico de DMI confirmado (presença/ausência), seguidos no Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto, e com informação clinica essencial para o estudo (retinografia policromática, monocromática e infravermelho por SLO) foram considerados. De acordo com a classificação Age-Related Eye Disease Study (AREDS) e os mais recentes critérios de classificação clinica para a DMI precoce/intermédia foram criados dois grupos de estudo. O grupo de controlo (categoria 1 AREDS) constituído por um subgrupo de participantes sem alterações ligadas à idade (G1 – sem drusens nem alterações pigmentares por DMI) e por um subgrupo de participantes sem DMI mas com algumas alterações ligadas à idade (G2 - apenas alguns drusens <63 μm e sem alterações pigmentares por DMI). O grupo de DMI foi constituído por participantes com drusens intermédios (63-124 μm) ou pela presença de alterações pigmentares por DMI que constituem o grupo de DMI precoce (G3 – categoria 2 AREDS) e os participantes com vários drusens intermédios, pelo menos um drusen de grandes dimensões (≥125 μm de diâmetro), ou pela presença de atrofia geográfica sem envolvimento da fóvea constituem o grupo de DMI intermédia (G4 – categoria 3 AREDS). A análise e quantificação manual das várias camadas de retina e coroide foram baseadas na nomenclatura internacional para o OCT (IN•Consensus) e as diferenças encontradas entre os grupos em estudo descritas. A comparação entre os grupos e/ou subgrupos em estudo foi feita através da aplicação do teste qui-quadrado, ou teste exato de Fisher, para variáveis categóricas e nominais e do teste T-Student para as variáveis continuas. O teste não paramétrico Mann-Whitney foi utlizado para comparação da espessura média das várias estruturas segmentadas entre grupo de controlo e DMI precoce/intermédia. Para a comparação das diferenças encontradas na espessura das várias estruturas segmentadas, nos quatro subgrupos, foi utilizado o teste comparações múltiplas de Kruskal-Wallis. Por fim, e com ajuste para o sexo e idade, procedeu-se ao cálculo de estimativas dos coeficientes, Odds Ratio e valores p obtidos de modelos de regressão logística múltiplos de algumas características de maior interesse na DMI. Resultados: 450 participantes (38% do sexo masculino e 61,8% do sexo feminino) foram estudados. O grupo de controlo (n=204), constituído por 43,6% de participantes do sexo masculino e 56,4% de participantes do sexo feminino, apresentou uma idade média e desvio padrão de 71,5+/-9,5. Em relação ao grupo de DMI precoce/intermédia (n=246), constituído por uma menor percentagem do sexo masculino 33,7% e por uma maior percentagem do sexo feminino 66,3%, verificou-se um aumento da idade média e desvio padrão de 75,7+/-10,3 comparativamente ao grupo de controlo (p<0,001). Cerca de 62,6% dos participantes com DMI precoce/intermédia apresentaram mapas maculares considerados normais, segundo os valores normativos do SD-OCT, e obtiveram um menor numero médio de letras atingidas (p<0,001) comparativamente ao grupo de controlo. Variabilidade intraoperador: pode-se verificar que os maiores valores foram encontrados nas localizações de maior espessura. Variabilidade interoperador: excetuando os 0,826 (0,727;0,898) obtidos na camada plexiforme externa (T2,5) e os 0,634 (0,469;0,771) obtidos na camada plexiforme interna (N2) todos os restantes valores de correlação são superiores a 0,92. Com exceção da camada de fibras nervosas (CFN) todas as segmentações estudadas apresentam diferenças estatisticamente significativas espessuras médias entre grupos com doença comparativamente aos grupos de controlo. Entre Controlo e DMI precoce/intermédia foram encontrados os seguintes valores médios: Complexo das camadas de células ganglionares com camada plexiforme interna (75,2+/-6,7;72,1+/-6,6 p<0,001); camada de células ganglionares (49,3+/-5,6; 47,1+/-5,4 p<0,001); camada plexiforme interna (25,9+/-2,8; 25+/-2,7 p=0,001); camada nuclear interna (44,1+/-4,2; 41,2+/-4,1 p<0,001); camada plexiforme externa (15,1+/-2,1; 14,6+/-1,9 p=0,014); complexo camada plexiforme externa com camada nuclear externa (90,6+/-6,6; 87,9+/-7,7 p<0,001); camada nuclear externa (76,7+/-6,4; 74,5+/-7,7 p=0,002); zona mioide dos fotorrecetores (24,5+/-1,3; 22,9+/-2,2 p<0,001); segmentos externos dos fotorrecetores (22,7+/-1,9; 20,9+/-2,6 p<0,001); complexo epitélio pigmentar da retina com Membrana de Bruch (33,4+/-2,6; 40,5+/-9,7 p<0,001); Coroide (249,8+/-88,4; 200,2+/-76,9 p<0,001). Conclusão: As medições das várias camadas da retina e coroide, nas 13 localizações estudadas de forma manual pelo SD-OCT, apresentaram uma boa repetibilidade e reprodutibilidade. Foi demonstrado que com treino, e seguindo o protocolo desenvolvido, poderão ser atingidos valores de ICC bastante elevados através da quantificação manual. A utilização da espessura central macular para avaliar e monitorizar a patologia retiniana não pareceu ser o parâmetro mais adequado (cerca de 64% de casos de DMI precoce/intermédia são identificados como estando dentro dos valores normais). Com exceção da CFN, todas as segmentações da retina interna mostraram diferenças marcadas entre os subgrupos extremos (DMI intermedia com subgrupo sinais de envelhecimento e com subgrupo sem alterações). No entanto nem todas as segmentações foram sensíveis à presença de diferenças mais ténues na espessura média nos subgrupos. Foi no complexo CCG_CPI, em especial na região temporal, que foram encontradas maiores diferenças nos vários grupos etários. Foi nesta localização que maiores diferenças foram encontradas entre os vários subgrupos permitindo também encontrar diferenças entre os subgrupos onde as variações são mais ténues (como entre DMI precoce com sinais de envelhecimento). A camada nuclear interna (CNI) apresentou uma boa capacidade de discriminar diferenças entre subgrupos com diferenças mais ténues, no entanto as grandes diferenças encontradas entre sexos e nos grupos etários podem atenuar a sua utilidade na presença e ausência de doença. As segmentações ao nível da zona mioide dos fotorrecetores, dos segmentos externos dos fotorrecetores (SEF), do complexo epitélio pigmentar da retina com Membrana de Bruch (EPR_MB), e do complexo SEF com epitélio pigmentar da retina e Membrana de Bruch (SE_EPR_MB) apresentam grandes diferenças nos vários grupos etários sem aparentarem grandes diferenças entre sexos. Estas segmentações permitem encontrar grandes diferenças essencialmente entre subgrupos extremos (G1 com G4). Nestas segmentações não foram encontradas grandes diferenças entre ausência de doença com DMI precoce. Em relação à Coroide foram encontradas grandes diferenças ao longo dos grupos etários sendo mais diminuída no sexo feminino na presença de doença. Apresenta na globalidade boa capacidade de discriminação entre G4 com G1, G4 com G2, e G3 com G2.